Evento: XV Congreso Peruano de Geologia -

Llene los datos solicitados en la ficha de inscripción que sigue a continuación.

Nota: La inscripción a este evento requiere de un pago por suscripción. Seleccione la forma de pago a continuación.

Importante: .

Tipo de Inscripción: Seleccione la Opción Socio - US$ 300 No Socio - US$ 360 Docentes - US$ 85

Ficha de Inscripción Nombre: Apellidos: Especialidad: Institución Dirección: País: Código Postal: Provincia o Estado: Teléfono: Fax: E-mail:

Forma de Pago: Depósito en Cuenta Tarjeta de Crédito Visa Datos Depósito en Cuenta: Nombre de cuenta: Sociedad Geologica del Peru Banco: Banco de Credito Número de cuenta: 193-1617598-1-82 Código Swift: BCPLPEPL Enviar Boleta de depósito Fax: 628-9342 E-mail: congreso@sgp.org.pe * Los gastos por servicios bancarios serán asumidos por el participante. Pagos en línea con Tarjeta Visa. Para pagos con Tarjeta American Express ó MasterCard sírvase solicitar el formulario de pago MO/TO para que sea enviado vía e-mail. Ayuda Pago con Tarjeta de Crédito